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Les députés ont voté le 25 octobre dernier l’article 45 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) qui prévoit d'encadrer les remboursements des mutuelles et assureurs. Une mesure qui devrait s'appliquer à partir du 1er janvier 2015 si elle est entérinée par le Sénat. Le marché de l’optique, largement concerné par les remboursements des complémentaires santé pourrait être très marqué par ces changements.
Le principe du dispositif
Le nouveau dispositif concernera les contrats qualifié de « responsables et solidaires », soit 98% des accords de mutuelle existants. Des seuils minimum et maximum de prise en charge des frais seront imposés légalement aux organismes de complémentaire santé. Par conséquent, les mutuelles seraient obligées de rembourser au moins une partie des dépenses, mais ne pourraient rien couvrir au-delà du plafond, du moins pour les contrats standard.L’épineuse question du montant minimum et maximum des niveaux de remboursement feront l'objet d’une négociation tripartite entre l'assurance maladie, les mutuelles, et les professionnels de santé. Les chiffres seront publiés par le biais d’un décret à l’issue de ces discussions.
Le calcul des plafonds promet d’être complexe : "Nous n'en avons pas encore discuté. Il va falloir établir des moyennes de consommation, tout en gardant à l'esprit que le besoin thérapeutique varie fortement d'un patient à l'autre. Par exemple, pour la prise en charge d'une simple presbytie, le plafond sera plus bas que pour une pathologie optique plus compliquée", déclare le délégué général de la Mutualité Française Jean-Martin Cohen Solal.
La naissance d’une médecine à deux vitesses ?
L’objectif de cette réforme est de stopper l’inflation des honoraires et des prix favorisés par des remboursements élevés. En effet, un patient est souvent incité à dépenser davantage lorsqu’il sait qu’il sera intégralement remboursé par sa complémentaire santé. Une logique qui entraîne finalement des dérives.
En réponse à l’encadrement des remboursements, de nouveaux contrats « haut de gamme » pourraient voir le jour. Moyennant des cotisations très élevées, ces complémentaires d’un nouveau genre, n’entrant pas dans le cadre des accords « responsables et solidaires » couvriraient le dépassement de plafond. La majorité des Français ne pouvant souscrire ces assurances très onéreuses, on risque de voir apparaître une médecine à deux vitesses.
